Cirugía de Tejidos Blandos: Generalidades

Son técnicas de cirugía menor que intentan modificar y adecuar las condiciones locales para que el paciente tolere bien la prótesis desde el punto de vista de la estabilidad y el confort.

Consideraciones Generales

1. Existen una serie de problemas de pequeña cirugía cuya intervención permitirá obtener las condiciones ideales para la colocación de una prótesis.
2. La prótesis debe tener un tejido de soporte libre de protuberancias, inserciones musculares e hiperplasias mucoperiósticas que impidan una buena estabilidad.
3. Las intervenciones se realizan con criterio quirúrgico y protésico.
4. Van dirigidas a hueso, tejido muscular y mucosa.
5. Cirugía.
6. Suelen ser pacientes de edad avanzada, por lo que son pacientes de riesgo.
7. Información al paciente.
8. Hipercorrección (retracción).
9. Examen radiológico.
10. Anestesia local, locorregional o general.

Indicaciones

1. La inestabilidad de la prótesis puede manifestarse de forma estática (anatómica: cuando no hay suficiente hueso alveolar) o dinámica (muscular: cuando actúan los músculos). Esto ocurre cuando la prótesis adherente en reposo se moviliza bajo los movimientos por la influencia de presiones de los músculos de las mejillas, lengua, suelo de boca o labios.
2. Actuación quirúrgica (sobre tejidos blandos o duros).

Técnicas Quirúrgicas

Los principios de la cirugía plástica bucal son:

• Manipulación suave de los tejidos blandos.
• Preservación de la irrigación.
• Incisión lineal y nítida.
• Colgajo mucoperióstico.
• Buena síntesis de los tejidos blandos.
• Suturas sin tensión.
• Prevención de las infecciones.

A) Frenillos

Son una banda de tejido conjuntivo fibroso que parte de la cara interna del labio y se inserta sobre la línea de unión de ambos maxilares.

Procedimientos para Frenillos

1. Técnica de División Transversal o Frenotomía: Se aplica anestesia local infiltrativa. Con un bisturí de hoja corta se realiza un corte transversal de unos 2-4 cm y se sutura transversalmente. Al cortar a nivel lingual, se forma un rombo. A la hora de suturar, unimos de izquierda a derecha y no de arriba abajo. Es conveniente despegar la base de la encía de los costados de la incisión con objeto de permitir que puedan afrontarse los labios de la herida y que la sutura no provoque tensión.
2. Técnica de Desplazamiento o Frenectomía por Desplazamiento: Se intenta modificar la inserción del frenillo sin necesidad de exéresis. Se hacen dos incisiones paralelas, trazadas a cada lado del frenillo, que lleguen a la profundidad del hueso, y otra incisión perpendicular a las dos primeras completa el colgajo. Desprendiendo el colgajo con un periostótomo, el frenillo se ubica con dos puntos a cada lado, es decir, hacemos una U, despegamos y dejamos que se desplace hacia arriba.
3. Exéresis Romboidal o Frenectomía: Es la resección total de un frenillo y de su sujeción fibrosa en la encía. Es la técnica indicada ante frenillos hipertróficos. Se aplica anestesia local infiltrativa, se adquiere una forma triangular, y con un bisturí se realizan dos incisiones angulares a uno y otro lado, con una pinza hemostática situada previamente, llegando así en profundidad. Cortamos un triángulo a la vez que realizamos la exéresis del frenillo, quedando un rombo que posteriormente suturamos.
4. Z-Plastia: Es una plastia en forma de Z. Está indicada cuando no queremos perder la profundidad del surco vestibular. En esta técnica se aprovecha el tejido horizontal y se convierte en vertical. Hacemos una Z con el bisturí, estiramos y juntamos un vértice del triángulo con la incisión final de la Z; esto mismo se realiza con el otro triángulo de la Z. Los ángulos de la Z tienen que estar entre 45 y 60º. En la lengua, debemos tener cuidado con el conducto submandibular, las venas linguales y la arteria lingual, el nervio lingual y sublingual, el músculo geniogloso y la arteria y vena sublingual.

B) Vestibuloplastia e Inserciones Musculares

Los objetivos son aumentar el reborde alveolar mediante una serie de técnicas quirúrgicas, desinsertando los músculos y llevándolos, junto con la mucosa en la mayoría de los casos, a una posición más baja en el maxilar inferior o más alta en el superior.

Causas de la Ausencia de Reborde Alveolar

• Procesos inflamatorios del vestíbulo.
• Exodoncia con alveolectomía excesiva.
• Reabsorción exagerada.

Inserciones Musculares Relevantes

Canino, haz incisivo, borla de la barba, buccinador, y mirtiforme o depresor del tabique nasal.

Técnicas de Vestibuloplastia

1. Técnica Submucosa de Obwegeser: Consiste en disociar las inserciones musculares por tunelización submucosa. Introducimos las tijeras de Mezenbaum con punta redonda y curva, cortamos la prótesis y vemos cómo el paciente gana inserción. Si vemos que con un corte es insuficiente, hacemos otra incisión contralateralmente. En el maxilar inferior se hacen 3 incisiones verticales. En el maxilar superior es suficiente una incisión en la línea media desde la espina nasal hasta la papila incisiva.
2. Técnica con Epitelización Secundaria: Se hace un colgajo de reposición apical suturado al periostio del reborde alveolar a una profundidad vestibular predeterminada. El tejido expuesto del labio cicatriza por granulación y segunda intención. Está indicada en pacientes con mucosa de buena calidad y sin altura suficiente. La desventaja es que duele, ya que dejamos el periostio expuesto, y debe mantenerse una buena higiene.
3. Técnica con Injerto Cutáneo Mucoso: Si no queremos dejar el periostio expuesto, se realiza esta técnica. Es igual que la técnica de epitelización secundaria, pero se recubre la zona con injerto libre.
4. Técnica de Trauner o con Descenso del Suelo Bucal y Sección del Milohioideo: Se realiza cuando el suelo de la boca es elevado y es el que impide la estabilidad protésica. Se secciona el músculo milohioideo y, en ocasiones, la apófisis geniana. Tras la incisión practicada por dentro del vértice de la cresta alveolar en toda su longitud, se secciona el músculo milohioideo de delante a atrás. Se rechaza hacia abajo con suturas transfixiantes de hilos en U y se completa con un desgaste de la línea milohioidea. Se hace una incisión anteroposterior en la línea media para exponer la apófisis mediante la disección roma. Es imprescindible el desgaste de la línea milohioidea y la transfixión y ligadura del músculo geniogloso antes de separar la apófisis usando un cincel.

C) Fibromas o Fibromatosis

Son hipertrofias del tejido gingival. Se suelen localizar en el fondo del vestíbulo, a nivel de la tuberosidad y el paladar, producidas por influjo irritativo traumático.

Formas de Presentación y Tratamiento

Se encuentra de dos formas:

• Base pequeña: Se extirpa y la zona que queda epiteliza por segunda intención o se pueden dar algunos puntos borde a borde.
• Base amplia: Queda una zona como en las vestibuloplastias que debe epitelizar por segunda intención.

La técnica es la extirpación por electrocirugía o extirpación con bisturí. Se toma el fibroma con una o dos pinzas y se tracciona para descubrir ampliamente su base de implantación y se elimina el proceso en toda su extensión, comenzando por la cara vestibular y luego su cara posterior.