Introducción a las Lesiones Tendinosas

El Tendón: Estructura y Función

El tendón sirve de unión entre músculo y hueso, transmitiendo las fuerzas de tensión del músculo al hueso a fin de generar movimiento. Es capaz de soportar fuerzas de tensión muy altas.

Composición del Tendón

• Tejido conectivo denso (fibras de colágeno paralelas).
• A nivel celular: Fibroblastos (20%).
• A nivel extracelular (80%): H₂O, colágeno, elastina y sustancia fundamental (elemento viscoso que permite la agregación de proteínas colágenas).

Suministro Nervioso del Tendón

El suministro nervioso del tendón es aferente. Los escasos nervios corren paralelos a los vasos sanguíneos a lo largo del eje del tendón, se anastomosan unos con otros y finalmente dan lugar a terminales nerviosas.

Tipos de Terminales Nerviosas

• Tipo I: Corpúsculos de Ruffini (presión).
• Tipo II: Corpúsculos de Pacini (velocidad y presión).
• Tipo III: Órganos de Golgi (tensión).

Órgano Tendinoso de Golgi (OTG)

Los Órganos Tendinosos de Golgi (OTG) se sitúan cerca de la unión miotendinosa. Son mecanorreceptores y responden a la deformación mecánica. La tensión muscular es transferida al tendón, haciendo que las fibras de colágeno compriman las terminaciones nerviosas, iniciándose así los potenciales de acción aferentes.

Vulnerabilidad y Prevalencia de Lesiones Tendinosas

Los tendones son vulnerables a lesiones por sobreúso debido a cargas de aterrizaje repetitivas y actividades que implican cambios de dirección, las cuales son la esencia de muchos deportes. Las lesiones por sobreúso representan del 30% al 50% de todas las lesiones deportivas y, en muchos deportes de resistencia y de potencia, las lesiones de tendones son claramente la razón más frecuente de interrupciones en el entrenamiento y la competición.

Tipos de Lesiones Tendinosas

Roturas Espontáneas

La ausencia de inflamación y la mala respuesta de cicatrización en las roturas espontáneas demuestran un estado de degeneración que se ajusta a la histopatología descrita por autores anteriores en rupturas totales y en tendinopatías crónicas.

Tendinitis vs. Tendinosis

Clásicamente, las tendinopatías han sido llamadas tendinitis. Sin embargo, en la mayoría de los casos en los que este nombre se utiliza, los estudios histológicos han demostrado que no existe un proceso inflamatorio. Esto es particularmente cierto en los síndromes por sobreutilización.

Tendinosis por Sobreúso

• Es común.
• Tarda entre 2-3 meses hasta 3-6 meses en curarse.
• La probabilidad de curarse completamente para el deporte con síntomas crónicos es del 80%.
• En terapia conservadora, se busca fomentar la síntesis de colágeno, la maduración y la fuerza.
• Con la cirugía, se busca extirpar el tejido anormal.
• El pronóstico quirúrgico es del 70%-85%.
• El tiempo de recuperación postquirúrgica es de 4-6 meses.

Tendinitis por Sobreúso

• Es rara.
• Tarda entre días a dos semanas hasta 4-6 semanas en curarse.
• La probabilidad de curarse completamente para el deporte con síntomas crónicos es del 99%.
• En terapia conservadora, se utilizan antiinflamatorios y fármacos.
• La cirugía no está establecida como tratamiento principal.
• El pronóstico quirúrgico es del 95%.
• El tiempo de recuperación postquirúrgica es de 3-4 semanas.

Componentes Principales de la Lesión Tendinosa

1. Deterioro de los haces de colágeno: La separación longitudinal del colágeno disminuye el número de enlaces cruzados entre las fibras, lo que, junto con una pérdida de continuidad de la fibra, crea una disminución significativa en la resistencia del tendón.
2. Aumento de la sustancia fundamental.
3. Activación de los componentes celulares: La celularidad aumenta en la tendinopatía, produciendo colágeno y sustancia fundamental, presumiblemente en un intento de reparar el tendón.
4. Neovascularización.

Clasificación Clínica de las Lesiones Tendinosas

• Tendinosis: Degeneración intratendinosa comúnmente debido al envejecimiento, microtraumatismos o compromiso vascular. Se caracteriza por desorientación del colágeno, desorganización y separación de fibras por aumento de la sustancia fundamental mucoide, aumento de la prominencia de células y espacios vasculares con o sin neovascularización y necrosis focal o calcificación.
• Rotura parcial o Tendinitis: Degeneración sintomática del tendón con rotura vascular y respuesta de reparación inflamatoria. Presenta cambios degenerativos como los señalados anteriormente, con evidencia superpuesta de desgarro, que incluyen fibroblastosis y proliferación miofibroblástica, hemorragia y tejido de granulación organizado.
• Paratenonitis: Inflamación de la capa externa del tendón (paratenón) sola, esté o no revestida por membrana sinovial. Se observa degeneración mucoide en el tejido areolar: un infiltrado mononuclear leve disperso con o sin depósito focal de fibrina y exudado fibrinoso.
• Paratenonitis con Tendinosis: Paratenonitis asociada con degeneración intratendinosa. Presenta cambios degenerativos como los observados en la tendinosis, con degeneración mucoide con o sin fibrosis y células inflamatorias dispersas en el tejido alveolar del paratenón.

Factores Predisponentes de Lesiones por Sobreúso

Factores Intrínsecos

• Desalineación:
  • Pies planos/cavos.
  • Varo del retropié.
  • Varo de tibia.
  • Anteversión del cuello femoral.
  • Genu valgo y varo.
  • Rótula alta.
• Diferencia de longitud de las extremidades inferiores.
• Desequilibrio muscular.
• Falta de flexibilidad.
• Rango articular restringido.
• Factores psicológicos.
• Nutrición inadecuada o deshidratación.
• Factores metabólicos.

Factores Extrínsecos

• Errores en el entrenamiento:
  • Volumen excesivo.
  • Intensidad excesiva.
  • Aumento rápido de la carga.
  • Cambio repentino de tipo de actividad.
  • Fatiga excesiva.
  • Recuperación inadecuada.
  • Técnica errónea.
• Superficies:
  • Dura.
  • Blanda.
  • Abombada.
• Calzado:
  • Inapropiado.
  • Desgastado.
• Factores meteorológicos:
  • Calor.
  • Frío.
  • Humedad.

Aspectos Clínicos y Evolución

Localización Más Frecuente

• Flexores de la mano.
• Abductor largo del pulgar.
• Tibial anterior.
• Tendón de Aquiles.
• Extensores radiales.
• Peroneos.
• Extensores del pie.

Fases de Evolución de la Lesión Tendinosa

• Fase I: Dolor después del entrenamiento o la actividad deportiva.
• Fase II: Dolor al inicio de la actividad deportiva que cede con el calentamiento.
• Fase III: Dolor persistente durante y después de la actividad deportiva, que obliga al deportista a abandonar la práctica.
• Fase IV: Rotura tendinosa completa.

Fases de la Reparación Tendinosa

• Fase aguda inflamatoria (0-7 días): Fagocitosis de las fibras del tendón lesionado.
• Fase proliferativa (hasta 6 semanas): Proliferación de fibroblastos, génesis de fibrillas y maduración.
• Fase de remodelación (hasta los 12 meses): Orientación final de las fibras de colágeno paralelas y según las fuerzas de tracción.

Tratamiento de las Lesiones Tendinosas

Factores de Fracaso del Tratamiento Tendinoso

• Intrínsecos:
  • Vulnerabilidad vascular.
  • Envejecimiento.
  • Alteraciones irreversibles.
  • Predisposición genética.
• Extrínsecos:
  • Sobreúso.
  • Técnica incorrecta.
  • Entrenamiento inadecuado.
  • Equipamiento inadecuado.
  • Inestabilidad articular.
  • Deshidratación.
  • Desequilibrio dietético.

Pronóstico del Tratamiento Fisioterapéutico

Cuando el paciente se presenta justo tras la primera aparición del cuadro clínico, la recuperación se efectúa habitualmente en menos de dos semanas para una tendinitis y de 6 a 10 semanas para una tendinosis. Cuando el paciente se presenta en un estado más crónico, se requieren de 4 a 6 semanas para una tendinitis y de 3 a 6 meses para una tendinosis.

Fisioterapia y Lesión Tendinosa: Principios Basados en la Sintomatología Clínica

Prioridades

• Disminución del dolor (con mejora de la función).
• Control de la inflamación.
• Control de las cargas mecánicas.

Algunas Técnicas

• Ondas de Choque (ESWT).
• Ultrasonido (US).
• Terapia de Cyriax.
• Electrólisis Percutánea Intratisular (EPI).
• Ejercicios excéntricos.

Consideraciones Importantes

El dolor asociado con tendinopatías puede ser recurrente, apareciendo en varias ocasiones a lo largo de la carrera de un atleta. La reducción del dolor puede no indicar la curación completa de la patología, y los cambios en la carga pueden provocar síntomas recurrentes. La pérdida de fuerza musculotendinosa, así como un descanso prolongado del entrenamiento, parece exponer al tendón a un mayor riesgo de reaparición de los síntomas.

Principios Clínicos del Tratamiento en Lesión Tendinosa

1. Reducción de la carga mecánica excesiva: Es fundamental determinar la línea base de carga sobre la que se iniciará el tratamiento de fisioterapia.
2. Mejorar la función musculotendinosa: Fortalecimiento del músculo débil (3 meses), incremento gradual de la velocidad (6 meses) y patrones motores específicos del gesto deportivo (12 meses), con retorno progresivo al entrenamiento y la competición.
3. Mejorar la capacidad de absorción de fuerzas en el miembro inferior: En la cadena cinética cerrada, la función de la articulación de la rodilla y el tendón rotuliano actúan como un amortiguador secundario, dado que el complejo de la articulación del tobillo, el pie y la pantorrilla son los puntos de contacto principales con el suelo. Es crucial tener en cuenta aquellos factores que comprometan la función de estas estructuras. El trabajo del rango de movimiento (ROM) del tobillo y el fortalecimiento muscular de los gemelos inciden directamente en las cargas que llegan a la rodilla en fase de carrera y salto.
4. Reentrenamiento de patrones motores: Aunque la mejora de la fuerza optimiza el patrón motor, este debe trabajarse de forma específica. Se recomienda un trabajo de progresión de ejercicios sencillos, incrementando su complejidad, para garantizar el retorno seguro al entrenamiento y la competición.
5. Reposo activo: Considerar todas aquellas actividades que se pueden realizar sin someter a estrés excesivo al tendón.
6. Electroterapia: Aplicable solo en aquellos casos en los que se busca generar una respuesta inflamatoria controlada o modular la inflamación existente. Incluye Ondas de Choque (ESWT), Ultrasonido (US) y Electrólisis Percutánea Intratisular (EPI).
7. Masoterapia: Relevante por su papel sobre la musculatura adyacente. La tendinopatía puede beneficiarse de los estímulos mecánicos, como las fricciones transversas profundas.
8. Estiramientos: Aunque no actúan directamente sobre el tendón, mejoran la función muscular y el patrón motor. Los acortamientos musculares en las cadenas cinéticas del miembro inferior (CCMMII) relacionados con tendinopatías incluyen: isquiotibiales (IQT), gemelo/sóleo, tensor de la fascia lata (TFL), psoas y cuádriceps.
9. Tiempos de recuperación: Es un proceso prolongado, especialmente en casos de debilidad muscular, inicio del tratamiento en fases avanzadas o presencia de otros factores asociados a la lesión primaria (6-12 meses).
10. Valoración de la progresión en el tratamiento: Se utilizan herramientas como la escala VISA, una clasificación clínica basada en la gravedad sintomática, la capacidad funcional y la capacidad deportiva. Es un cuestionario de 8 ítems con un rango de valoración de 0 a 100, donde 100 representa el estado más satisfactorio. Otra herramienta clínicamente valiosa es el Decline Squat Test para discriminar la función extensora de la rodilla. Al realizar una sentadilla con una inclinación de 25 grados, se disminuye la contribución del gemelo; al levantar el tronco para minimizar la función de los glúteos y completarlo en una sola pierna, los extensores de la rodilla se cargan al máximo. Cuantificando el dolor (escala verbal de 10 puntos) y registrando el ángulo de flexión de la rodilla en el que se produce este dolor, se convierte en una herramienta de reevaluación flexible.
11. Fracaso del tratamiento conservador: En algunos casos, la fisioterapia mejora la función, pero no logra resolver completamente la sintomatología clínica. Las opciones incluyen infiltraciones, cirugía y, en última instancia, el retiro deportivo. Las inyecciones de corticoides ofrecen un alivio del dolor a corto plazo (hasta 8 semanas), lo que puede facilitar el progreso de la rehabilitación. Clínicamente, si una inyección no permite el progreso, es poco probable que múltiples inyecciones mejoren el resultado a largo plazo.