Introducción a los Bacilos Ácido-Alcohol Resistentes: Micobacterias, Tuberculosis y Lepra

El Género Mycobacterium

Características Fundamentales y Pared Celular

El género Mycobacterium está formado por bacilos cuya pared posee una estructura semejante a la de las bacterias grampositivas, pero contiene una gran cantidad de lípidos, en particular ácidos micólicos. Este alto contenido lipídico de la pared hace que las micobacterias sean muy resistentes a los agentes físicos y químicos.

La estructura de su pared celular le brinda una apariencia cerosa, le confiere alta hidrofobicidad, resistencia a detergentes, a un buen número de antibióticos, a las tinciones habituales y le da afinidad por la tinción ácido-alcohol resistente de Ziehl-Neelsen y Kinyoun.

Estas bacterias, una vez teñidas de rojo con la fucsina en la tinción de Ziehl-Neelsen, no se decoloran con una mezcla de ácido y alcohol. A esta propiedad se la conoce como ácido-alcohol resistencia, y a las bacterias que la poseen, como bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR).

Un ejemplo destacado dentro del género, Mycobacterium tuberculosis, es un bacilo aerobio obligado, sin movilidad, de crecimiento muy lento y no produce cápsula de polisacáridos.

Clasificación e Importancia Clínica

Entre las micobacterias, destacan por su interés clínico M. tuberculosis, causante de la tuberculosis humana, y M. leprae, causante de la lepra.

El resto de especies del género poseen un hábitat ambiental, por lo que se han denominado micobacterias ambientales o no tuberculosas (MNT).

Se han descrito más de 100 especies. Algunas muy parecidas se agrupan formando grupos o complejos (complex), como el «Mycobacterium tuberculosis complex» (MTBC), que incluye a M. tuberculosis, M. bovis y otras especies afines.

Características Generales y Cultivo

El tiempo de generación de las micobacterias es variable, oscilando entre 2 y 18 horas según las especies.

En función de la velocidad de crecimiento en los medios de cultivo, las micobacterias se dividen en dos grupos:

• Aquellas que forman colonias visibles en menos de 7 días (consideradas de crecimiento rápido).
• Las que tardan más de 7 días en formar colonias visibles (consideradas de crecimiento lento).

Las micobacterias son aerobias estrictas y sus requerimientos nutricionales son variados en función de la especie.

Para el cultivo de las micobacterias se utilizan:

• Medios sólidos: Como el Lowenstein-Jensen, que tiene una base de huevo coagulado.
• Medios líquidos: Como el Middlebrook 7H9.

Las micobacterias de crecimiento lento se detectan más rápidamente en los medios líquidos. En los cultivos en medios sólidos se requieren entre 4 a 6 semanas para observar la formación de colonias.

Las especies de micobacterias se pueden clasificar según su producción de pigmento: aquellas que no producen pigmentos son no cromógenas, mientras que las que producen pigmento carotenoide (de color naranja) se denominan escotocromógenas (producen pigmento en ausencia de luz).

Mycobacterium tuberculosis Complex (MTBC)

La mayor parte de los casos de tuberculosis en el ser humano están producidos por M. tuberculosis (también conocido como bacilo de Koch). Esta es una micobacteria de crecimiento lento, no cromógena, que se transmite de persona a persona principalmente por vía aérea.

Entre las otras micobacterias del complejo tuberculosis, cabe destacar que el papel de M. bovis en la tuberculosis humana se ha visto reducido significativamente desde la implantación de la pasteurización de la leche. M. africanum y M. canettii son responsables de una pequeña proporción de casos de tuberculosis en África Tropical.

La Tuberculosis

Definición y Características Generales

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa crónica, causada principalmente por Mycobacterium tuberculosis (bacilos aeróbicos e intracelulares) y, excepcionalmente, por M. bovis y otras micobacterias atípicas.

Se caracteriza por la formación de granulomas en los tejidos. Aunque se trata principalmente de una enfermedad pulmonar (aproximadamente el 85% de los casos), también puede afectar a otros órganos y tejidos.

Transmisión y Patogenia

Los enfermos de tuberculosis pulmonar, al toser, hablar o estornudar, eliminan los bacilos en aerosoles que, al ser inhalados por una persona susceptible, pueden producir la infección primaria.

La multiplicación de las micobacterias en el interior de los macrófagos de los alvéolos pulmonares da lugar a una alveolitis. Desde allí, las bacterias son drenadas a los ganglios linfáticos regionales (adenitis hiliar), formando ambas lesiones —pulmonar y ganglionar— el complejo de Ghon.

Manifestaciones Clínicas y Diagnóstico Radiológico

Una imagen radiológica de estas lesiones es característica, observándose el infiltrado pulmonar y, en ocasiones, la adenopatía satélite.

Las manifestaciones generales más frecuentes incluyen:

• Tos persistente (a veces con expectoración sanguinolenta)
• Fiebre o febrícula (especialmente vespertina)
• Anorexia (pérdida de apetito)
• Astenia (debilidad o fatiga)
• Adelgazamiento inexplicable
• Sudoración nocturna

Factores de Riesgo y Pronóstico

La tuberculosis puede ser mortal si el paciente no recibe el tratamiento adecuado. Existen reportes de muerte ocasionada por cepas multidrogorresistentes (MDR). Los factores de riesgo que pueden agravar la enfermedad o aumentar la susceptibilidad incluyen:

• Pacientes inmunodeprimidos (ej. infección por VIH/SIDA)
• Diabetes mellitus
• Desnutrición
• Terapias inmunosupresoras
• Tabaquismo
• Condiciones de hacinamiento

Tratamiento de la Tuberculosis

Los fármacos de primera línea para el tratamiento de la tuberculosis son:

• Isoniazida (H)
• Rifampicina (R)
• Etambutol (E)
• Pirazinamida (Z)
• Estreptomicina (S) – (su uso es más limitado actualmente)

De acuerdo con los lineamientos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), debe emplearse el Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES o DOTS, por sus siglas en inglés Directly Observed Treatment, Short-course).

La resistencia a drogas antituberculosas es un problema creciente. La MDR-TB (tuberculosis multifármaco-resistente) se define por la resistencia al menos a isoniazida y rifampicina. Esta se produce generalmente por tratamientos incompletos o inadecuados, lo que permite la selección de mutaciones cromosómicas en genes blanco y representa un severo problema para el control de la tuberculosis.

La «Tuberculosis Extremadamente Resistente» (XDR-TB), cuya magnitud real a nivel mundial se desconoce, se define como la MDR-TB que además presenta resistencia a cualquier fluoroquinolona y a al menos uno de los tres agentes inyectables de segunda línea (capreomicina, kanamicina o amikacina).

Prevención de la Tuberculosis

La vacuna actual, Bacilo Calmette-Guérin (BCG), se administra a recién nacidos en muchos países con alta prevalencia de TB. Previene las formas graves de tuberculosis en la niñez, tales como la meningitis tuberculosa y la enfermedad miliar. Sin embargo, la protección que ofrece contra la enfermedad pulmonar del adulto es variable y limitada.

Lepra (Enfermedad de Hansen)

Definición y Agente Causal

La lepra, también conocida como enfermedad de Hansen o mal de Lázaro, es una enfermedad infecciosa endémica de curso crónico. Es causada por el bacilo Mycobacterium leprae y afecta principalmente la piel, los nervios periféricos, las vías respiratorias superiores, los ojos y los testículos.

Manifestaciones Clínicas

Se manifiesta con lesiones en la piel de diferentes formas de presentación, que pueden parecerse a lesiones comunes, pero se caracterizan por adormecimiento (pérdida de sensibilidad) en dichas lesiones, así como en las manos, pies y ojos. Otros signos pueden incluir debilidad muscular y engrosamiento de los nervios.

Transmisión y Susceptibilidad

Afecta principalmente a personas con un sistema inmunitario comprometido o con una predisposición genética. La transmisión ocurre principalmente por vía respiratoria, a través de gotículas expulsadas por la nariz y la boca durante el contacto cercano y frecuente con casos no tratados. No es altamente contagiosa.

El contagio se produce entre un enfermo con capacidad de transmitir la enfermedad (no todos los que padecen lepra eliminan bacilos fuera de su organismo en cantidades significativas) y una persona sana susceptible. La mayoría de las personas (más del 95%) posee resistencia natural a Mycobacterium leprae.

Período de Incubación

El bacilo M. leprae se multiplica muy lentamente. El período de incubación es prolongado, con un promedio de 5 años, pero puede variar desde unos pocos meses hasta 20 años o más, hasta que una persona infectada manifieste los primeros síntomas.

Diagnóstico de la Lepra

El diagnóstico de la lepra se basa principalmente en la clínica, observando las erupciones cutáneas características y la pérdida de sensibilidad. Estas incluyen:

• Manchas cutáneas más claras que la piel normal (hipopigmentadas) o rojizas (eritematosas).
• Bordes que pueden ser difusos o bien definidos (según el tipo de lepra).
• Pérdida de sensibilidad al tacto, al dolor, al frío y al calor en las áreas afectadas.
• Engrosamiento de los nervios periféricos.

Tomar una muestra de la piel afectada (biopsia cutánea) o un frotis de la mucosa nasal para su análisis microscópico (baciloscopia) permite confirmar el diagnóstico, identificar bacilos ácido-alcohol resistentes y ayudar a clasificar el tipo de lepra.

Tratamiento de la Lepra

La lepra es curable con un tratamiento multimedicamentoso (TMM o MDT, por sus siglas en inglés Multi-Drug Therapy). Los antibióticos que se utilizan con mayor frecuencia en combinación para tratar la lepra incluyen:

• Dapsona
• Rifampicina
• Clofazimina

Otros fármacos que también se pueden administrar, según el caso y las pautas de tratamiento, son la claritromicina, la ofloxacina, la etionamida y la minociclina.

El tratamiento multimedicamentoso ha demostrado una gran efectividad en la lucha contra la enfermedad, previniendo la discapacidad y llevando a una reducción significativa de la incidencia de la lepra en el mundo (aproximadamente un 90% desde 1985).