Características de la Historia Clínica (HC)

La Historia Clínica (HC) posee varias características fundamentales:

• Única: No pueden existir dos pacientes con el mismo número de HC.
• Integrada: Incluye todos los documentos pertenecientes al paciente.
• Acumulativa: Cada vez que el paciente genera un proceso asistencial, esta documentación se suma a la HC.
• Identificada: Cada HC tiene un identificador único asignado al abrirla, que aparece en todos los documentos para evitar confusiones y duplicidades. Suele ser un número secuencial generado por el sistema informático del centro sanitario, aunque a veces se usan como identificadores el número de la tarjeta sanitaria, el DNI o la fecha de nacimiento e iniciales de apellidos.
• Normalizada: Su creación emplea soportes y documentación (formatos y registros) con un contenido mínimo obligatorio, aprobados por el órgano competente.
• Ordenada y secuencial: Los documentos se clasifican en un orden preestablecido y los episodios asistenciales se ordenan cronológicamente.
• Conservable y recuperable: Debe archivarse de forma segura (en papel, formato informático, etc.), permitiendo reproducir la información cuando sea necesario, garantizando el acceso legal y evitando su destrucción o pérdida accidental.
• Identificación del personal sanitario: Deben quedar identificados los profesionales sanitarios que intervienen en el proceso asistencial, conforme a la normativa vigente, lo cual puede tener importancia jurídico-legal.

Manual de Funcionamiento del Archivo de Historias Clínicas (AHC)

Es una normativa interna del centro sanitario que regula el acceso y la modificación de las HC, así como el funcionamiento general del Archivo de Historias Clínicas (AHC). Establece procedimientos para la solicitud, préstamo, archivado y devolución de historias clínicas.

Características del Manual de Funcionamiento:

• Debe actualizarse de forma continua.
• Debe ser conocido por todo el personal del Servicio de Admisión y Documentación Clínica (SADC).
• Debe ser aprobado por la dirección médica del centro.
• Debe incluir, como mínimo:
  • Catálogo de documentos clínicos que constituyen la HC.
  • Tipo de información recogida en cada documento.
  • Personal responsable de su cumplimiento.

Funciones del Archivo de Historias Clínicas (AHC)

• Normalización de la documentación: Diseño de documentos homogéneos para todo el hospital.
• Contribución a la actividad asistencial: Apertura de HC, almacenamiento, custodia, préstamo, generación de índices de actividad y evaluación de la calidad asistencial.
• Apoyo a investigación, docencia y formación: Facilitar el uso de la información para estas actividades y para la evaluación de la actividad sanitaria.
• Registro de HC: Mantenimiento de un censo con el número de HC y la identificación del paciente (nombre, apellidos, fecha de nacimiento).
• Indización y codificación: Extracción de información relevante de cada episodio asistencial para elaborar estadísticas útiles en análisis de calidad, planificación, investigación o docencia.
• Recuperación de la información: Facilitar el acceso a la información con fines asistenciales, científicos, evaluativos o legales.
• Custodia y confidencialidad: Garantizar el uso correcto de la documentación y velar por el secreto profesional, dado el nivel máximo de protección requerido para esta información sensible.

Tipos de Archivo de Historias Clínicas

Archivo Centralizado

Ventajas:

• Evita la duplicación de documentos e integra la información de distintos servicios.
• Favorece la disminución de costes y ahorra espacio.
• Permite la estandarización y protocolización de procedimientos.
• Facilita la existencia de una HC única, integrada y acumulativa.

Desventajas:

• Requiere ser un archivo muy eficiente, seguro y operar al máximo rendimiento.
• Necesita un gran espacio físico para su ubicación, con fácil acceso desde cualquier dependencia del hospital.

Archivo Descentralizado

Requiere ser un archivo eficiente y seguro, operando al máximo rendimiento. Necesita disponer de espacio adecuado y fácil acceso.

Desventajas:

• La información del paciente queda fragmentada y dispersa.
• Puede ser necesario repetir procedimientos diagnósticos.
• Dificulta al profesional tener una visión global de las patologías del paciente.

Archivo Mixto o Departamental

Combina características de los modelos centralizado y descentralizado.

Archivo Externo

Ubicado fuera de las instalaciones principales del centro sanitario.

Métodos de Clasificación de Historias Clínicas

Existen diversos métodos para organizar las HC:

• Clasificación secuencial (por número de historia).
• Clasificación por dígito terminal.
• Clasificación por fecha de nacimiento.
• Clasificación alfabética.
• Clasificación por diagnóstico o código de enfermedad.