Insuficiencia Renal Crónica

La insuficiencia renal crónica (IRC) es la disminución lenta, progresiva e irreversible de la capacidad de funcionamiento renal. Se considera cuando el filtrado glomerular es inferior al 20-25%, es decir, cuando se ha perdido el 80-90% de la función renal.

Fisiopatología

La disminución del filtrado glomerular está provocada por la pérdida progresiva del número de nefronas funcionantes. La teoría de la»nefrona intact» expone que las nefronas funcionantes compensan la pérdida de las demás hipertrofiándose para mantener la homeostasis.

Alteraciones Sistémicas

Alteraciones Hidroelectrolíticas

• Regulación del agua
• Regulación de electrolitos (Na, K, Ca, P)

Alteraciones Metabólicas

• Acidosis metabólica
• Respiración de Kussmaul
• Alcalosis respiratoria

Alteraciones Endocrinas

• Disminución de la secreción de EPO (anemia)
• Aumento de la secreción de renina (hipertensión)

Alteraciones de la Función Excretora

• Productos resultantes del metabolismo nitrogenado (urea, ácido úrico, creatinina)

Pruebas Diagnósticas

• Sangre: Urea, creatinina, ácido úrico, alteraciones electrolíticas, anemia
• Orina: Volumen, densidad, aclaramiento de creatinina
• Radiológicas: Radiografía simple de abdomen, TAC, ecografía, pielografía, angiografía
• Biopsia renal

Tratamiento

Dietético

• Restricción de líquidos
• Alimentación rica en carbohidratos
• Baja en potasio
• Baja en sodio
• Baja en proteínas

Farmacológico

• Diuréticos
• Hipotensores
• Quelantes del fósforo
• Vitaminas (D, B12)
• Hierro
• Calcio
• Bicarbonato sódico
• Eritropoyetina
• Resinas de intercambio iónico
• Trasplante renal

Sustitutivo

• Diálisis: Hemodiálisis, diálisis peritoneal
• Hemodiálisis intermitente: Técnica extracorpórea principalmente difusiva, rápida corrección del medio interno y del equilibrio ácido-base

Anticoagulación

• Heparina en bolos
• Perfusion continua

Complicaciones Intradiálisis

• Hipotensión arterial
• Calambres
• Náuseas y vómitos
• Cefaleas
• Dolor torácico o lumbar
• Arritmias
• Fiebre (contaminación agua/acceso vascular)

Estrategias para Prevenir la Hipotensión Intrahemodiálisis

• Usar máquina con controlador de ULF
• Usar soluciones de diálisis con bicarbonato
• Uso de sodio variable durante la diálisis
• Temperatura de la solución de diálisis a 34-36ºC
• Incremento del tiempo de diálisis o la frecuencia del procedimiento
• Uso de ULF secuencial
• Asegurar hematocritos > 25-30%
• Uso de vasoconstrictores
• Adecuación de parámetros de ARM

Diálisis Peritoneal

Técnica de depuración intracorpórea, de tipo continua (membrana peritoneal con interfase entre capilares peritoneales y cavidad peritoneal). Sin anticoagulación, simple técnicamente, buena tolerancia hemodinámica, no membranas bioincompatibles.

Trasplante Renal

Consiste en colocar un riñón sano proveniente de otra persona en la parte anterior y baja del abdomen. Los riñones del paciente quedan en su lugar, salvo que causen infección o presión arterial alta.

Valoración de Enfermería

• Parámetros biológicos
• Factores psicológicos
• Factores sociales
• Antecedentes médicos, familiares y farmacológicos
• Manifestaciones que presenta

Patrones Alterados

Patrón de Percepción y Mantenimiento de la Salud

• Percepción de la gravedad del estado y deterioro físico
• Retención de líquido y alteración general por desequilibrio ácido-base
• Factores de riesgo: hiperhidratación, anemia, ICC, dislipemia, trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono

Patrón Nutricional y Metabólico

• Náuseas, vómitos, anorexia, fetor urémico
• Úlceras en boca o mucosa gastrointestinal
• Intolerancia a la glucosa y trastornos lipídicos
• Descenso de EPO (anemia)
• Alteraciones dermatológicas (prurito, equimosis, piel seca y escamosa)

Patrón de Eliminación

• Urinario: Hiperhidratación
• Intestinal: Estreñimiento, diarrea, rectorragias

Patrón de Actividad y Ejercicio

• Restricciones al movimiento
• Presencia de calambres, pérdida de fuerza muscular y movilidad articular
• Posibilidad de fracturas

Patrón de Descanso y Sueño

• Insomnio
• Somnolencia

Patrón Cognitivo/Perceptual

• Alteraciones del estado de conciencia
• Trastornos de concentración
• Irritabilidad muscular
• Disminución del nivel de conciencia (convulsión)
• Polineuritis urémica con parestesias e inquietud
• Dolor
• Alteraciones sensoriales

Patrón de Autopercepción y Autoconcepto

• Sorpresa inicial
• Ansiedad
• Temor
• Alteraciones de autoestima
• Percepción de su enfermedad y conocimiento de la misma

Patrón de Rol y Relaciones

: Al paciente le cuesta hablar de su situación .Valorar la comunicación.Puede no tener amigos.. Ingresos frecuentes. Turnos de diálisis. Cambios de conducta (dependiente, retraído exigente, manipulador)
Patrón de sexualidad y reproducción: Amenorreas trastornos menstruales
Patrón de adaptación y tolerancia al estrés: Afrontamiento de la enfermedad y verbalización. Alteración en participación social.Cansancio. Alteración de las conductas de adaptación
Patrón de valores y creencias: Interferencias de la enfermedad en sus practicas habituales religiosas o tradicionales. Deseo de contactar con un ministro de su creencia
.NECESIDADES ALTERADAS:Oxigenación.Sexualidad.Nutrición,Realización personal. Eliminación. social,profesional.Actividad.Conocimiento.Comunicación.Bienestar,reposo,sueño.Higiene e integridad cutánea.
Diagnostico de efermeria Necesidad de oxigenación: D: Alteración del patrón respiratorio R/C la presencia de anemia,retención hídrica y toxinas urémicas. OBJETIVO: El paciente mantendrá una oxigenación adecuada,sin presentar disnea ni otras alteraciones respiratorias. Plan de Cuidados:Control T.A.;F.C.;F.R.;P.V.C.Administración O2,diuréticos,hipotensores, EPO Fe,sangre según protocolo.Colocar al paciente en P. semi-Fowler.Gasometría,determinación electrolitos, hemograma, notificando alteraciones.Controlar signos de I.M. y de I.C.C, A.C.V. y pericarditis.Vigilar monitorización EKG si procede
Necesidad de Nutrición: D.: Alteración de la nutrición, menor a los requerimientos corporales,relacionada con anorexia,nauseas, vómitos,restricciones dietéticas,ulceraciones orales y mal sabor de boca. OBJETIVO: El paciente mantendrá un estado nutricional adecuado (evidenciándose por un peso y unos niveles de proteínas totales,albúmina,hierro,dentro de los parámetros de normalidad) Plan de Cuidados: Valorar estado nutricional (VGS) teniendo en cuenta peso,altura,edad,tipo corporal,medida pliegues cuta neos (determinar proteínas séricas). Pesar diariamente al paciente.Consultar con dietista la dieta (restricciones, requerimientos, preferencias).Valorar mucosa,lengua y encías y estimular higiene oral Observar prótesis (si la hay).Pequeñas cantidades de comida pero frecuentes.Antieméticos,complementos,Fe,nutrición parenteral.Alimentos permitidos y sugerencias.
Necesidad de Eliminación: Alteración de la eliminación urinaria y equilibrio electrolítico R/C la disminución de la función renal para excretar y regular productos de desecho,agua y electrolitos.OBJETIVO: El paciente mantendrá un nivel lo más cercano posible a los patrones de norma-lidad del volumen de líquidos excretados y electrolitemia (evidenciándose por ausencia de nuevas alteraciones renales). Plan de Cuidados: Valorar el modelo de eliminación (si lo hay). Medir la diuresis y balance hídrico. Observar orina,controlar electrolitos y productos nitrogenados (sangre/orina). Detectar manifestaciones desequilibrio electrolítico. Pesar diariamente al paciente. Medir T.A. y controlar edema periférico. Evitar deshidratación o retención de líquidos. Valorar síntomas:disuria,nicturia. Educación higiene perineal.Dializar si está indicado.
Intestial: Alteración de la eliminación intestinal: diarrea/ estreñimiento R/C la malabsorción intestinal por la uremia,restricciones dietéticas e ingesta de antiácidos.OBJETIVO: El paciente recuperará su patrón de eliminación fecal habitual Plan de Cuidados Conocer el patrón habitual del paciente.Administrar laxantes/antidiarreicos según prescripción.Dieta rica en fibra (si no hay restricciones).Vigilar estado de hidratación.Registrar deposiciones (número/características).Favorecer deambulación/actividad.Que no deje de tomar la medicación aunque le estriña. Si hemorroides: reducir dolor.
Necesidad de Actividad: D: Intolerancia a la actividad R/C anemia, déficit de nutrición,dificultad en el reposo y sueño , dolor y limitación articular. OBJETIVO: El paciente mostrará un incremento en su tolerancia a la actividad, expresando una disminución de la fatiga y un descanso adecuado, realizando, con el mayor grado de independencia posible las AVD. Plan de Cuidados:Identificar factores reducen la tolerancia a la actividad y valorar. Ajustar periodos de descanso actividad / reposo. Establecer objetivos AVD y autocuidados. Mantener nutrición adecuada. Control T.A. Y F.C. Pre y post A.F.,comprobando HTA taquipnea , bradicardia, disnea, cianosis. Administrar EPO y analgésico. Proponer progreso lento,y buscar ayuda de un fisioterapeuta si procede
Necesidad de Comunicación: Alteración del proceso de pensamiento R / C los efectos de las toxinas urémicas,desequilibrio electrolítico e hipoxia del S.N.C. OBJETIVO: El paciente mostrará una capacidad de razonamiento y memoria adecuada y no presentará complicaciones neurológicas. Valorar el estado de conciencia del paciente(con la frecuencia que sea necesaria).Valorar proceso de pensamiento.Modificar los métodos de comunicación con el paciente (si fuese necesario).Vigilar aparición crisis convulsivas y tomar medidas.Minimizar estímulos ambientales.Detectar desorientación temporo / espacial.No remarcar déficits de comportamiento,ni reírnos ante errores de información/comprensión.Administrar medicación / dializar según prescripción.
Necesidad de Bienestar, Reposo / sueño. D: Alteración del bienestar ,reposo,sueño, R/C dolor,prurito y estrés físico y psíquico.OBJETIVO:El paciente manifestará una situación de comodidad y tendrá el descanso nocturno que en él sea habitual
Plan de Cuidados: Ayudar al paciente en la comprensión del dolor y animarlo a expresarlo verbalmente.Aceptar el dolor tal y como lo vive el paciente evitando juicios de valor.Administrar analgésicos y somníferos empleando otras técnicas para aliviar el dolor, calor, relajación, respiración etc.Identificar las causas de los trastornos del sueño modifican-dolos en lo posible.Limitar el sueño diurno.Coordinar las tareas de enfermería para evitar las interrupciones nocturnas en lo posible,
Necesidad de Higiene e integridad cutánea: D: Perdida de la integridad cutánea R/C inmovilidad, fragilidad capilar , coagulopatía , edema , atrofia de glándulas sudoríparas y lubricantes , depósitos de fosfatos cálcicos y presencia de acceso para diálisis.OBJETIVO: El paciente mantendrá una piel limpia y libre de infecciones y lesiones,mostrando alivio de la sequedad de la piel y el prurito.Igualmente seguirá permeable y libre de infección el acceso para diálisis. Plan de Cuidados:Mantener la piel limpia,seca e hidratada (evitando jabones agresivos y usando lociones hidratantes).Administrar medicación para el prurito informando al paciente para evitar el rascado.Realizar medidas preventivas de lesiones por decúbito y administrar cuidados necesarios si existenAgrupar las extracciones de sangre y evitar hematomas en las punciones parenterales.Realizar los cuidados del acceso para diálisis.
Necesidad de Sexualidad y Reproducción. : Disfunción de la sexualidad y la reproducción R/C los efectos de la uremia en los sistemas endocrino y nervioso y el impacto psicosocial de la IRC y su tratamiento.OBJETIVO: El paciente expresará sus preocupaciones o temores respecto a su función sexual y de reproducción con su pareja,para alcanzar un método de expresión satisfactorio. Plan de Cuidados: Conversar con el paciente y su pareja el significado que tiene para ellos la sexualidad ( y / o la reproducción ) , maneras alternativas de la función sexual que afecta al rol masculino y femenino y objetivos mutuos para el funciona-miento sexual.Evaluar la receptividad de la pareja para aprender métodos alternativos de expresión sexual.Recalcar la importancia de dar y recibir amor y afectividad como alternativas al acto sexual.Derivar a personal especializado si fuese necesario.
VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS: Los signos vitales están en los parámetros esperados. No existen síntomas de desequilibrio hidroelectrolítico.Ausencia de complicaciones: cardiovasculares,pulmo-nares, neurológicas.Ausencia de fiebre e infección.Estado nutricional y peso adecuados.Adaptación a la dieta y restricción de líquido.Integridad cutánea intacta. El acceso para diálisis permeable y sin infección.Tolerancia a la actividad adecuada.Progresión positiva al proceso de duelo o finalización.El paciente / familia demuestran comprensión de la enfermedad, tratamiento, y es capaz de realizar AVD.
PROBLEMASINTERDEPENDIENTES:Hemorragiasgastrointestinales..Fracturaspatológicas..Anemia.Polineuropatía..Hipoalbuminemia.I.C.C..Acidosimetabólica..Derrame pleural.Pericarditis (taponamiento pericárdico)
Prevenir:ATENCIÓNAObstrucción.,Infección.,Hipertensión.,DiabetesCONTROL..Examenanualdeorina(niños,embarazadas,personas con riesgo ).